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医生喊穷病人喊贵,到底谁在赚钱

夏雨 (发表日期:2017-12-19 13:44:37 阅读人次:199 回复数:1)

  医生喊穷病人喊贵,到底谁在赚钱

  
时间: 2017-12-18 周一,

  


  
作者:deepwater

  
在北京,350 元能够雇人帮你做些什么?烫一个时髦的发型,搬一次家?与此同时,350 元还可以支付一次脾修补术或剖腹产术的手术费。

  
根据北京发改会的规定,这 350 元,还需要扣去手术室设备、手术常规器械、煤水电气的消耗费用,剩下的,才是台上所有医生护士的人工劳务费。

  
在江苏,大型手术中,手术医生的劳务费是 39 元每小时,这还已经是 2015 年医改试点后手术费上涨了 50% 以上的结果;广东省医疗服务项目中规定,一次普通门诊的诊查费只要 3 块钱,而更高年资的副主任医师和主任医师也只收费 6 元和 8 元。

  
这些医务人员的劳务价格本该体现医生的社会价值和专业技术,尽管职业没有高低贵贱之分,但是如果一位外科医生按小时计算的劳务价格还不如钟点工,那显然是不合理甚至是荒谬的。

  
在中国,医生永远在喊穷,按照上述廉价得可怜的劳务标准,他们确实有理由这么喊。然而,他们为什么会这么廉价?

  
医生有多廉价

  
如今国内的医药价格体系有几个很鲜明的特征:医务人员的劳务价格被严重低估;而与之相反,一些新检查、新治疗手段收费明显偏高,新药、进口药的价格也明显偏贵。

  
这些特征,相信大家都有所耳闻。去医院看病,如果不买药、不做用到设备的检查和治疗,仅仅找医生实施诊疗的话,国内患者是不会喊贵的。

  
分析病史、诊断疾病、给出治疗建议的过程凝结着医生多年的学识和技术劳务付出,但病人仅仅只需要为此支付几十块甚至低至几块钱的诊查费。

  
按照北京的收费标准,一个消化内科医生,在学了至少八年医、规培三年、经过专科和内镜训练后,给患者做一次肛门镜检查只收费 5 元;很多基层医生,年近三十岁的年纪还在医院值着 20 块钱一晚、连一份外卖都叫不起的夜班。

  
当然,这个价格是指政府制定的医务人员劳务价格,并不包括所谓的红包回扣等灰色收入。我们给出这个价格,无非是想说明,在定价者的眼中,医生的劳动是多么的不值钱。

  
目前,医疗服务的价格靠政府定价管制。因此医生的劳动不值钱,完全是政府的意志决定的。那么,为什么在政府眼里医生这么廉价呢?

  
在一些定价者眼里,价格定得越低,就越能保护患者的利益、越能体现医院的公益性。然而,这种想法显然是荒谬可笑的,在财政补贴远远无法补偿劳务收入的差价时,要求医生用爱发电印钞是不切实际的。

  
其次,价格制定者主要来自价格主管、卫生行政、人力资源和社会保障部门。也就是说,一群外行在制定价格,你却拿他们没办法。他们只看见医生高收入可能带来的问题,却没有看见医生付出的五年又三年的努力和承担的风险。

  
另外,在目前的医药价格体系里,并没有对医生劳务成本的精确测算,医生的人工成本只考虑了时间因素和基本的耗材,没有考虑不同项目的操作难度,也没有考虑医生深造、继续学习付出的精力和时间,并不能反映医疗服务的真实价格。

  
在广东,一个医生收治一位住院病人,每天查房、分析病情和检查检验结果、书写病历、设计或按需要更改治疗方案并且随叫随到,所有这些付出换回的诊查费只有 3 块钱 / 日。

  
而发达国家是怎么测算医务人员的劳务价格的呢?在美国,医疗服务的价格由利益相关团体(医生护士、医疗机构和保险公司等)谈判决定,因此能够最大程度地考虑不同服务的工作时间和强度、医疗服务运行成本(包括医疗责任险)以及医生培训的机会成本。

  
除此之外,还有专门负责及时调整医疗服务价格的委员会,由各大临床专科的医生代表组成,另外还要依照 GDP 增长变化、法律政策的变化和全国保险覆盖人群进行改动。

  


  
再回头看看中国,不仅价格制定不合理,还缺乏健全的价格调整机制。

  
举个例子,重庆市目前执行的医疗服务价格是在测算 2002-2003 年物价和工资成本的基础上制定的,然而,2002 年,重庆市社会平均年度工资为 9863 元,而 2012 年已经涨到了 45392 元。

  
这么多年来,除了新增和部分修订外,价目表没有进行过全面的调整。

  
我们怎么走到了这一步

  
上述的这种扭曲的医疗服务价格的起源要追溯到建国初。

  
1950 年,国务院在全国卫生会议上,明确了中国医院的福利性质。因此,为了表现医院的福利性和公益性,最初在制定医疗服务价格的时候,就是走的亏本路线。

  
然而,医生干着亏本的活,那么拿什么钱来填这个窟窿呢?在那个计划经济的年代,社会物价水平低,民众的医疗保健需求有限,财政的拨款投入也较多,因此可以勉强维系收支。

  
由于我们是一个需要时刻体现优越性的国家,1972 年,政府不仅不增加、反而下调了医疗服务收费标准,直接让公立医院陷入半瘫痪。

  
改革开放以后,医院才逐渐获得了自主经营的权力,政府开始放权并减少财政拨款,要求医院自收自支。这本来是个纠正医药价格体系问题的好机会,但物价部门依然坚守医疗服务的低价策略势不动摇。为什么物价管制部门就对医生这么恨之入骨呢?

  


  
实际上,这些价格管制部门并没有针对谁,他们只是还有着比起关心医生的感受更重要的、负责稳定物价总水平的任务。

  
医务人员的劳务价格是存在多年的连续性价格信息,这种价格的上涨会导致物价总指数的上涨,从而影响政府控制物价总水平目标的实现。因此,身处上帝视角的价格管制部门,是不会轻易批准提高这些传统医疗服务项目的价格的。

  
随着市场经济的发展,社会的物价水平开始上涨,医疗价格背离实际价值的问题就显得越发严重。

  
1985 年,卫生部、财政部的综合调查显示:公立医院门诊收费只够成本的 29%,住院收费只够成本的 36%,手术费仅够成本的 40%。

  
尽管之后医疗服务价格有过几次调整,但始终入不敷出,既无法反映医务人员的价值,也没有反映出医疗市场的供求关系。

  
2009 年的一项全国调查显示,一般公立医院医疗服务的成本回收率只有 28.47%~37.86%,而且亏损的大部分是最基础的医疗服务项目,使用频率最大,医生越是勤快,医院亏损就越多。

  
这么亏下去并不是办法,为了弥补账单上的缺口,政府出台了所谓的药品 15% 加成制度,医院在开具药物处方时可以获得不超过 15% 的合法利润。

  
这个制度的意图很明显,就是鼓励医院靠卖药的收入来补贴劳务费用的亏损,而医院也确实这样做了,并将药品得到的利润折算成奖金发放给医生。

  
除了多卖药品之外,医院还找到了新的创收方法,那就是多开高价的检查单。在对新型医疗设备进行成本核算时,政府会采取跟核算人工成本、传统检查项目完全不一样的态度,往往采用快速折旧的方法,将大型设备的使用年限低估,因此设备的使用成本就会被明显高估。

  
最后就造成了一个尴尬的局面:在医院看来,医生本身变成了赔钱货,只有药品和新型医疗设备才是摇钱树。

  
后来的事情你们也知道了,那就是"以药养医"。1998-2009 年,全国门诊病人的医药费中的药费占比大约在 50%-62% 之间,检查费占比为 16%-31%。

  
天使怎么变成了魔鬼

  
没有人会跟钱过不去,在没有办法靠提供医疗技术服务获取对应的报酬时,扭曲的价格体系将会改变医疗机构和医务人员的行为。

  
最直接的影响就是医疗费用中药品的占比明显上升。近些年,中国的药品费用占全部卫生支出的比重保持在 40% 以上,而在发达国家,这个数字只有 10% 左右。

  
2010 年,一项针对全国 9 个城市 180 所医院的调查显示,医院更倾向于给病人开具进口药物,而一些价格低廉的经典药物,则由于无法获得较高的利润,导致医院不愿使用、厂家不愿生产,最后甚至导致停产的后果。

  
在 15% 药品加成的制度下,医疗机构可以拿走 15% 的合法盈利,但这并不是药品带来的全部好处。

  
从 1990 年代以来,药企开始使用医药代表和各种"明折暗扣"来推销药物,此后,这种方法变成了整个制药界通用的药品营销模式。说到"回扣"大家都会痛骂无良的医生,但实际上在整个药品流通环节,医生远远不是拿回扣的主力。

  
2000 年以前,医院拥有较大的药品采购权力。这时候,可能拿回扣的人包括医院药剂科主任、主管副院长、要及时、医院药品库管员、科室主任、划价处相关人员、药房出纳、医院财务负责人。

  
2000 年,国家进行改革,大力推行药品集中招标采购制度,这样体恤民情的大好事带来的结果是:由于大量政府管理机构的介入,导致环节陡增、人员庞杂,药企需要公关的对象反而更多了。而且档次明显上升,从招标办主任、卫生局局长、药事委员会的相关委员,全部进入需要公关的名单,药品的流通成本明显增加。

  
原本医院可以直接收取 100 元的劳务费,但在扭曲的价格体系下,医院只能通过开具数倍价格的药品或检查,这些额外的花销经过层层拔毛,最终才能让医院获得那该有的 100 元,医疗费用就这样被哄抬起来了。患者嫌看病贵,医生嫌收入低,但他们都不知道真正罪魁祸首是谁。

  
近年的医疗改革试图改变这种糟糕的状况。2012 年 4 月,国务院决定在公立医院改革中取消药品加成,按照卫计委的要求,全国各级各类公立医院都已经于今年 9 月底前取消所有药品(中药饮片以外)的那 15% 加成。

  


  


  
取消药品加成制度确实是矫正以药养医的方法。然而,之所以会形成目前医疗价格体系的困境,真正的根源不是因为药品加成制度,而是因为对医务人员劳务价格的畸形打压。2011 年复旦大学的一个调查显示,英国专科医生的收入是人均 GDP 的 4.3 倍,而中国医生的收入只是社会平均工资(比 GDP 要低)的 1.12 倍。

  
虽然医改宣称要提高医疗服务费用,但提高的幅度并不乐观,本文所提到的手术费和诊查费都已经是最新价格,依然不能反映医生应有的价值。曾经有学者认为,医改最好的解决方法,就是放开对医疗服务价格的管制,然而这个想法实在是不了解中国国情。

  
能量守恒,人民币也守恒,所有药品(中药饮片以外)零加成了,医院还是学不会印钱,只能努力找新的途径填补劳务费亏损的空缺。会是哪些新途径?近日国家中医药管理局指出,2020 年中国将实现人人基本享有中医药服务,或许括号内已经提示了我们一个可能的答案。

  


  




 回复[1]:  NAmerica (2017-12-20 13:30:58)  
 
  美国急诊室医生的税前工资是$120-$250/小时。

  
(about 12000-25000 Japanese Yuan/hour)

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